Отделение трансплантации костного мозга / Педиатрия

В наши дни лечение многих наследственных и ненаследственных заболеваний возможно при помощи трансплантации стволовых клеток.

Трансплантация стволовых клеток — это сложный метод лечения, который должен выполняться опытной и высококвалифицированной командой. Так, трансплантация стволовых клеток – метод лечения заболеваний, которые не поддаются медикаментозной терапии. Это лечение обязательно должно быть проведено в отделении трансплантации стволовых клеток, оборудованном по последним технологиям и обеспечивающем все необходимые для трансплантации стволовых клеток физические условия.

Как в период до, так и после трансплантации, пациенты, являющиеся кандидатами на данное лечение, проходят интенсивную терапию. Данное лечение сопряжено с рядом побочных эффектов, одним из которых является ослабление и даже уничтожение иммунной системы. Даже простая инфекция может представлять опасность для жизни пациентов с ослабленным иммунитетом. Поэтому чрезвычно важно проводить трансплантацию в специальных клиниках, где есть возможность фильтрации воздуха, есть отдельные палаты изоляторы, вход и выход в которые контролируется, и особое внимание придают соблюдению международных гигиенических норм. Еще одной особенностью этих клиник является то, что в них есть отделения интенсивной терапии.

Трансплантация — лечением многих заболеваний детского возраста. Самые распространенные из них:

• Лейкемия
  • Нарушения образования крови
  • Талассемия (средиземноморская анемия)
• Серповидно-клеточная анемия
• Недостаточность костного мозга
• Генетические заболевания
• Заболевания иммунной системы
• Опухоли

Отделение детской трансплантации костного мозга в Университетской Больнице Едитепе было открыто в ноябре 2015 года и является центром, соответствующим всем вышеописанным параметрам. Центр, которому была выдана лицензия Министерства Здравоохранения, возглавляет профессор доктор Букет Эрер Дель Кастелло, которая занимается трансплантацией стволовых клеток за рубежом с 1990 года по нынешнее время, и была награждена Орденом за заслуги перед Итальянской республикой.

Стволовые клетки — это клетки, которые играют роль в развитии и регенерации всех тканей и органов нашего тела на протяжении всей нашей жизни. Стволовые клетки могут размножаться, делиться и менять свою структуру.  Самая важная особенность, которая отличает стволовые клетки от других клеток, заключается в том, что они порождают новые подобные себе стволовые клетки, с неограниченной способностью к делению. В каждой системе и/или в органе нашего тела находятся стволовые клетки.  Основная клетка, из которой развиваются форменные элементы крови, называется гемопоэтической (кроветворной) стволовой клеткой. Гемопоэтические стволовые клетки формируются в костном мозге. В соответствии с потребностями организма, с одной стороны, они создают новые стволовые клетки, подобные им самим, а с другой стороны, дифференцируются в предшествующие им клетки, которые имеют разнообразные функции в нашей крови: эритроциты, тромбоциты, лимфоциты.

Детский возраст — это период с момента рождения до 18 лет. В отличие от взрослых, наследственные (генетические) болезни в детстве составляют важную группу болезней. В нашей стране, где  распространены родственные браки, высок и уровень наследственных заболеваний. Трансплантация гематопоэтических клеток позволяет вылечить большинство из этих заболеваний, поражающих системы и органы и представляющих большую опасность для жизни человека.

На сегодняшний день существует три типа гемопоэтических стволовых клеток из которых развиваются здоровые клетки.

Костный мозг

Если в качестве источника клеток предпочли костный мозг, сбор клеток проводится в операционной под общей или эпидуральной анестезией. Донорам детского возраста предпочтительнее проводить общую анестезию.

Пуповинная кровь

Собирается во время родов, хранится в подходящих условиях и готова к применению. Количество клеток в пуповинной крови ограничено и может быть недостаточным в зависимости от массы тела реципиента (пациента). По этой причине — чаще применяется в детском возрасте.

Периферическая кровь (кровь, циркулирующая в венах)

Количество стволовых клеток, циркулирующих в периферической крови, меньше, чем в костном мозге.  По этой причине, если в качестве источника стволовых клеток предпочитают периферические стволовые клетки, реципиенту или донору вводят лекарственный препарат (с помощью иглы) для увеличения количества клеток в течение 5 дней. На пятый день пациента или донора подключают к аппарату. Увеличенное количество стволовых клеток собирают в специальные пакеты.

При трансплантации стволовых клеток пациента определяют, как «реципиента», а человек, который передает пациенту здоровые стволовые клетки, является «донором». Если классифицировать по характеристикам донора, существует 3 типа трансплантатов гемопоэтических стволовых клеток.

Аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

Тип трансплантата, при котором пациенту вводят его собственные клетки, определяется как «трансплантация аутологичных стволовых клеток». Часто используется в лечении твердых опухолей.

Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

Тип трансплантации, выполняемой путем получения стволовых клеток от донора, называется «Аллогенной трансплантацией стволовых клеток». Этот тип трансплантации используется при лечении злокачественных опухолей и генетических заболеваниях.

Трансплантация сингенных гемопоэтических стволовых клеток

Трансплантация между монозиготными (идентичными яйцеклетками) братьями-близнецами, называется «трансплантацией сингенных стволовых клеток».

Большое количество генетических (наследственных) и негенетических заболеваний у детей можно излечить при помощи трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

Гематологические злокачественные заболевания

• Острый лимфобластный лейкоз
• Острый миелобластный лейкоз
• Хронический миелоидный лейкоз
• Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз
• Миелодиспластический синдром
• Неходжкинская лимфома
• Лимфома Ходжкина

Первичный иммунный дефицит (наследственный дефицит иммунной системы)

• Тяжелый комбинированный иммунодефицит (ТКИД)
• Дефицит аденозиндезаминазы
• Дефицит Zap-70
• Синдром Оменна
• Синдром Чедиака-Хигаси
• Синдром Вискотта-Олдрича
• Синдром Ди Джорджа
• IPEX-синдром
• Аутоиммунное лимфопролиферативное заболевание (АЛПС)
• Хроническое гранулематозное заболевание

Другие наследственные заболевания

• Большая талассемия
• Серповидно-клеточная анемия
• Апластическая анемия Фанкони
• Анемия Даймонда-Блэкфана
• Первичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз
• Врожденная дизэритропоэтическая анемия
• Болезнь Костмана

Недостаточность костного мозга (дефект гемопоэтических стволовых клеток)

• Приобретенная  апластическая анемия
• Апластическая анемия
  — Врожденный дискератоз
  — Синдром Швахмана-Даймонда
  — Амегакариоцитарная Тромбоцитопения
• Пароксизмальная ночная гемоглобинурия

Аутоиммунные заболевания (у пациентов без ответа на стандартную терапию)

• Болезнь Крона
• Системная красная волчанка (СКВ)
• Ревматоидный артрит
• Синдром Эванса
• Аутоиммунная гемолитическая анемия

Метаболические заболевания

• Болезнь Вольмана
• Моноцитоз
• Мукополисахаридоз
• Лейкодистрофия
  — Адренолейкодистрофия (АЛД)
  -Метахроматическая лейкодистрофия (МЛД)
  — Глобоидно-клеточная лейкодистрофия (Краббе)
• Остеопетроз (метаболическое заболевание костей)

Обстоятельством, которое может препятствовать выполнению трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, является отсутствие HLA-совместимого (с совместимым с типом ткани) донора стволовых клеток. Группа тканей совместима у однояйцевых близнецов, братьев и сестер, которые получили одинаковое генетическое наследство от матери и отца.

Идеальный донор — это брат или сестра, с совместимой группой ткани.  Благодаря развитию технологий, науки и опыта, можно провести трансплантации от частично совместимых доноров, для пациентов, у которых нет совместимых братьев и сестер. Для пациентов, не имеющих доноров в семье выполняют скрининг доноров, с совместимыми типами тканей, которые проводится в банках доноров в нашей стране и от добровольных-доноров, зарегистрированных во Всемирном банке костного мозга, и в банках, где хранится пуповинная кровь, также сданная добровольцами. Пересадка стволовых клеток выполняется тогда, когда для пациента будет подобран подходящий донор.

Трансплантация стволовых клеток — это мультидисциплинарный метод лечения, применяемый для лечения опасных для жизни заболеваний, лечение которых не может быть выполнено с использованием стандартных методов. Если пациент несовершеннолетний, то о лечении будет проинформирован его законный опекун (в основном родители), а если пациент — взрослый, сам пациент в устной / письменной форме информируется о причинах, времени и способах проведения данного лечения, о его результатах, а также о рисках, возможных на раннем и последующем этапах. После письменного согласия приступают к процедуре трансплантации.

После принятия решения о трансплантации определяют тип трансплантата, который будет использован: источник стволовых клеток и здоровый донор, который пожертвует стволовые клетки. По принятию решения начинают подготовка донора и реципиента.

Перед трансплантацией пациенты проходят курс химиотерапии, что ослабляет их иммунную систему. Для того, чтобы минимизировать возможные риски, пациентов переводят в стерильное отделение со специально оборудованными палатами, оборудованными с особенностями отделений интенсивной терапии. Вход и выход из отделения ограничен – это необходимо для того, чтобы обезопасить пациентов от риска заражения. Посещения такого отделения запрещены. В отделении используют специальное оборудование.

Особенно в первые месяцы после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток и костного мозга, пациенты находятся под постоянным наблюдением. Выписанных пациентов и их родственников, подробно информируют обо всем, к чему они должны быть внимательны в период после трансплантации.

Некоторые моменты, на которые следует обратить внимание пациенту:

• Пациенты должны быть особенно внимательны к риску заражения инфекционными заболеваниями. Для пациентов с ослабленной иммунной системой, даже незначительная инфекция представляет угрозу для жизни. Таким образом, необходимо быть особенно осторожным, пока иммунная система не восстановится (не менее 6 месяцев).
• Следует помнить о личной гигиене.
• Выходя из дома, пациенты должны носить маску.
• Рекомендовано избегать мест скопления людей.
• Пациенты должны избегать посещения больниц, торговых центров и прочих риск, где есть риск инфекции.
• Употреблять только хорошо приготовленную пищу.
• Следует воздержаться от продуктов, продаваемых на открытом воздухе, а также уделять особое внимание правилам общей гигиены.
• Пациенты должны придерживаться рекомендованной врачом диеты.
• После трансплантации гемопоэтических стволовых клеток доктор назначит схему вакцинации для пациентов детского возраста. Родители должны соблюдать данные врачом предписания.
• В отличие от взрослых, при долгосрочном наблюдении за детьми важны такие аспекты, как рост и развитие пациентов детского возраста, а также их успеваемость в школе. Семья должна внимательно относиться к ребенку, вовремя проводить психосоциальную оценку их состояния и посещать медицинские осмотры.

Пациенты, обратившиеся внутри страны

Гражданам Турецкой Республики проведение трансплантации гемопоэтических стволовых клеток осуществляется с государственными гарантиями для каждого, кому может она потребоваться. Проведение трансплантации пациенту, может осуществляться в центре, где был поставлен диагноз, и пациент находился под наблюдением и проходил лечение. Если больница не располагает центром трансплантации, по рекомендациям лечащего врача, пациенты могут быть направлены в другой центр трансплантации гемопоэтических кроветворных клеток.

Пациенты, обратившиеся из-за рубежа

Международный отдел по работе с пациентами, передает эпикризы и отчеты иностранных пациентов ответственному врачу центра трансплантологии. После того, как доктор оценит данные пациента, в подходящем случае, коллективом по пересадке будут начаты организационные мероприятия по трансплантации костного мозга пациенту.

Сколько длится трансплантация гемопоэтических стволовых клеток / костного мозга?

Процесс пересадки начинают с подготовительных мероприятий.  Сначала определяют тип заболевания, его стадию и резервные свойства организма реципиента. Пациента готовят к трансплантации по протоколу химио и / или радиотерапии, именуемым «подготовительным режимом». Длительность таких протоколов составляет 8-10 дней. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток не считается операцией. Материал, который планируют использовать (костный мозг, периферическая кровь или пуповинная кровь) при трансплантации, является источником гемопоэтических стволовых клеток, который передается пациенту через вену после применения химио / радио терапии. Процесс распространения этих клеток через кровь, его достижения и оседания в костном мозге, называется «хоумингом стволовых клеток». Когда донорские стволовые клетки, которые оседают здесь, начинают производить здоровые клетки крови, начинается процесс «приживления костного мозга» В среднем этот процесс занимает 2 недели, но может быть как и больше так и меньше. Если после «приживления костного мозга» не наблюдается осложнений, пациента выписывают через 4 недели. При наличии осложнений, время госпитализации соответственно увеличивается.

Есть ли какой-либо риск после донорства костного мозга?

Донора выбирают из здоровых людей. После выполнения всех исследований перед трансплантацией, донора оценивают в соответствии с процессом сбора стволовых клеток. После донора информируют о всех процедурах и о периоде пересадки в целом. Донору сообщают, что при заборе периферической крови у него могут возникнуть боли в костях, рассказывают также об особенностях и продолжительности процесса забора, аферезе. Всю эту важную информацию донор получает от врача. Тем не менее, все описанные риски можно принять для того, чтобы спасти человеческую жизнь. После процедуры сбора стволовых клеток из костного мозга и периферической крови, здоровый костный мозг донора в кратчайшие сроки восполняет дефицит удаленных клеток.

Как происходит забор клеток у донора?

Если в качестве источника клеток для пациента выбрали костный мозг, то сбор клеток проводится в операционной под общей или эпидуральной анестезией. В процессе сбора циркулирующих в периферической крови стволовых клеток, донора подключают к устройству, которое выполняет сбор клеток.  В случае использования пуповинной крови, то такая кровь собирается во время родов, хранится в подходящих условиях и готова к применению.

Кто может стать донором добровольцем?

Для того чтобы стать добровольным донором стволовых клеток, человек должен быть здоров, его возраст должен быть от 18 до 55 лет, а масса тела выше 50 кг.

Донор родственник:

• Брат или сестра донор: Наиболее подходящим донором является донор-брат или сестра, подходящий по HLA.
• Донор родственник: В обществе, где часто встречаются родственные браки, подходящего по HLA донора можно найти гораздо чаще.

Неродственный донор (добровольный): Скрининг доноров проводится в банках костного мозга, где зарегистрированы здоровые доноры из нашей страны и со всего мира. Также, подходящую пуповинную кровь можно найти в банках пуповинной крови, где здоровая пуповинная кровь, сданная добровольно, хранится в замороженном виде.

Какие факторы влияют на результаты и успех проведения трансплантации стволовых клеток?

На успех трансплантации влияет множество факторов, таких, например, как тип заболевания и его стадия, состояние пациента во время трансплантации, степень совместимости пациента и донора, тип трансплантата, пол и возраст донора. В целом, на результат положительно сказывается ранняя стадия заболевания, хорошее общее состояние пациента, молодой возраст пациента и донора.